Em recente decisão de uma das Varas Cíveis do Tribunal de Justiça de São Paulo, foi reconhecida a legalidade da negativa de reembolso integral por parte de uma Operadora de Saúde para despesas realizadas fora da rede credenciada.
No caso analisado, a beneficiária optou por atendimento particular em hospitais de alto padrão, ciente de que tais estabelecimentos não pertenciam à rede do plano e de que havia prestadores credenciados capazes de realizar o tratamento prescrito.
O juiz ressaltou que o contrato firmado não garantia a livre escolha de hospitais e médicos, sendo válida a limitação da cobertura aos locais credenciados. A decisão destacou que a operadora não se recusou a prestar atendimento, mas apenas indicou à beneficiária uma unidade de sua rede, conforme permitido pela legislação e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Segundo a sentença, o reembolso integral fora da rede só é aplicável em situações de urgência ou emergência, quando não há alternativa dentro da estrutura contratada — circunstância que não ocorreu no caso em questão. A beneficiária, de forma consciente, recusou a transferência e optou por custear os procedimentos particulares, afastando assim a obrigação da operadora de restituir os valores.
O magistrado também enfatizou que a escolha voluntária por hospitais não credenciados prejudica o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, ao ampliar indevidamente as obrigações da operadora. Ao aderir ao plano, o consumidor assume ciência das condições pactuadas, incluindo a rede de atendimento disponível.
Com a improcedência da ação, o Judiciário reforçou a importância do cumprimento contratual e da boa-fé nas relações entre usuários e operadoras, garantindo segurança jurídica ao setor e reconhecendo o direito das empresas de saúde suplementar de atuar dentro dos limites legais e contratuais.